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Nosotros subcribimos a Los Principios del código HONcode de la Fundación Salud en la Red

 
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MANEJO INICIAL HOSPITALARIO DEL TRAUMATISMO CRANEO ENCEFALICO

GUIA DE ORIENTACION

Introducción:

El traumatismo de cráneo en edad pediátrica es una entidad en permanente estudio y revisión, tanto por su frecuencia (aproximadamente 180/100000 habitantes (1), por el potencial riesgo de morbimortalidad, por la dificultad en establecer los factores predictivos y por la necesidad del uso apropiado de los recursos diagnósticos.
La mortalidad del trauma craneoencefálico (TEC) es menor que en el adulto y diferente en cada grupo etáreo, siendo los más vulnerables los menores de un año.

Traumatismo de Craneoencefálico - Definición -

Lesión de cuero cabelludo, cara, cráneo, duramadre o cerebro causado por un cambio brusco de energía cinética.
Su importancia radica en que se convierten en la primera causa de muerte traumática en menores de 15 años y causa de primer orden de retraso mental, epilepsia e incapacidad física.

Aspectos relacionados con la categorización de los pacientes

Aquellos pacientes con Score de coma de Glasgow de 8 o inferior necesitan obviamente atención en terapia intensiva. Su traslado desde el sitio del evento traumático debe realizarse sin demoras para posibilitar que el paciente sea trasladado compensado hemodinamicamente y con una vía aérea que garantice una adecuada oxigenación (primeras medidas de protección cerebral).

Los pacientes politraumatizados con Score de Glasgow menores a 13, serán evaluados en el departamento de urgencia y transferidos a la unidad de cuidados intensivos o sala intermedia luego de la compensación inicial y orientación diagnóstica, lo cual suele insumir los primeros minutos de la fase de atención inicial hospitalaria.

En cuanto a los pacientes con Score de Glasgow entre 13-15 se plantea una
gran dispersión de criterios en cuanto a las conductas médicas iniciales. Es aquí donde se plantean divergencias relacionadas con la indicación oportuna de radiografías y tomografías computadas. Este grupo de pacientes, es el que se somete permanentemente a la influencia cada vez más actual del costo-beneficio cuando se trata de traumatismos leves.

Prácticamente todos estos pacientes pueden ser manejados acertadamente por el pediatra en la guardia, con un permanente monitoreo clínico, el Score de Glasgow y el uso de tomografía computadorizada (sin contraste y con ventana ósea).

Los patrones lesionales que son los causantes del deterioro neurógico secundario que deben tenerse en cuenta son (TABLA N°1)

Patrones lesionales:

D I F U S O
F O C A L
LESION AXONAL CONTUSION
HIPOXIA O ISQUEMIA HEMATOMA EXTRA O SUBDURAL
DAÑO VASCULAR DIFUSO HEMATOMA INTRACEREBRAL
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA INFARTO
NECROSIS GRASA NECROSIS POR PRESION
MENINGITIS ABSCESO
HINCHAZON (BRAIN SWELLING) "HINCHAZON"

TABLA N°1

Los demás factores que contribuyen o generan deterioro neurológico aún en presencia de traumatismos leves y pueden confundir la evaluación son:

Hipoxias por sangrado, trastornos ventilatorios, shock por dolor o uso de fármacos depresores del sensorio como opioides, anestésicos y, anticonvulsivantes).

Es decir, aquellos que produzcan hipotensión o hipoxia generando la destrucción celular por los diferentes mecanismos en cascada propuestos: liberación de radicales libres, citokines, disparo de la apoptosis, etc.

Los traumatismos de cráneo deben categorizarse al ingreso en la guardia y en la primera evaluación en fase prehospitalaria. Debe recordarse que la mayoría mejora la puntuación durante el traslado si la respiración (oxigenación-ventilación) y circulación fueron efectivas (2).

También debe considerarse que la mayoría de los traumatismos son leves, por ej: entre 1.988 y 1.993 el Servicio de Neurocirugía de nuestro Hospital atendió 20.104 consultas por traumatismo de cráneo (80,6% de las consultas a guardia de la especialidad) de los cuales fueron internados 604 pacientes y 187 requirieron cirugía.

Fisiopatología

En los niños el flujo cerebral y el consumo de oxígeno es porcentualmente el doble que en los adultos.

La anatomía del cráneo y del encéfalo (más elástico y moldeable) por ausencia de soldaduras de las suturas, hacen que la protección cerebral sea menor cuanto menor es la edad del niño, lo que posiblemente explique el mayor índice de mortalidad en este grupo etáreo.

La respuesta orgánica a los agentes vulnerantes también es diferente siendo más frecuente la congestión cerebral difusa por hiperemia (swelling) y menos frecuentes los hematomas ocupantes.

Las lesiones podrán ser entonces, primarias o secundarias.

Las secundarias son aquellas que se producen tras la lesión inicial y pueden ser responsables de la progresión del daño cuando no se tratan ni se previenen.

Lesiones secundarias:

A) Sistémicas: hipoxia, hipotensión , anemia, hiper o hipotermia, hiper o hipoglucemia, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica,

B) Intracraneanas: hipertensión endocraneana, herniación, edema, hidrocefalia, vasoespasmo, infección o convulsiones.

Clasificación conceptual de los TEC:

Leves Score de Glasgow 13-15
Moderados Score de Glasgow 9-12
Graves Score de Glasgow 8 o menor

Los pacientes con traumatismo craneano leve (Glasgow entre 13 a 15) se presentan generalmente con pérdida de conocimiento fugaz o con un "aturdimiento", cefaleas leves y vómitos esporádicos

Existe controversias acerca de cual sería el mejor síntoma predictivo ya que los vómitos, la depresión transitoria del sensorio, amnesias transitorias o el vulgar "chichón" acompañan en un casi un 60 % de los pacientes que se presentan a la consulta (3), sin representar pronóstico alguno.

Evaluando la incidencia de traumatismo leve y lesiones intracraneanas, veremos que oscila entre 1.7% (4) y el 18,1% (1) asociado a Scores de 13.

Si bien el método diagnóstico más efectivo es la T.A.C. de cerebro su aplicación a todas la consultas resulta materialmente imposible por lo que un esquema de manejo racional que ofrece seguridad al paciente y tranquilidad al pediatra es el siguiente (adaptado de 4):

S I T U A C I O N
S U G E R E N C I A S
Score de Glasgow (13-15) Verificar otras lesiones corporales Observación en guardia (medicación sintomática, Glasgow, signos vitales)
Rx de cráneo normal Observación en guardia (medicación sintomática, Glasgow, control de signos vitales)
Rx de cráneo con heridas penetradas y-o cuerpos extraños.
Sospecha de hundimiento
Internación.
Considerar TAC con ventana ósea

Rx de columna normal
Evaluar: parestesias, envaramiento, rectificación, impotencia funcional, disfunción esfinteriana.
Considerar SCIWORA
Observación en guardia (medicación sintomática, Glasgow, monitoreo con signos vitales)
Rx de columna con rectificación o luxofractura. Internación
Evaluación nueroquirúrgica
Descartar shock espinal
Considerar RNM
Descenso de la puntuación de la escala de coma Glasgow, Herida penetrada, Persistencia y/o aumento de vómitos - cefaleas (más de 12 horas post TEC) Considerar TAC
1. Con TAC normal: completa observación
2.TAC anormal: internación e
interconsulta neuroquirúrgica
Score de Glasgow estable
Mejoría sintomatológica
Rx de cráneo normal

Egreso de Guardia
Control ambulatorio (pautas
de alarma, eventual citación)

Tabla N°2

En los casos que por distancia al hospital o el medio familar sea poco idóneo para interpretar las pautas de observación debe considerarse una observación en guardia más prolongada o la internación.

Respecto de la medicación debe emplearse la que brinde mejoría sintomática de cefaleas y vómitos.

El rol de los corticoides ha perdido vigencia en el control de la presión intracraneana en los casos graves (1) aunque empíricamente y en el momento agudo brinda para algunos especialistas una aparente mejoría clínica.

Estudios recientes indican que los mismos elevan innecesariamente la glucemia y expone a los pacientes a aumentar el riesgo infeccioso.

Obviamente se contraindican fármacos que alteren el sensorio, hasta descartar lesiones intracraneanas.

El uso de anticonvulsivantes debe reservarse para el paciente epiléptico que por el traumatismo perdío la dosis prescripta, ya que la epilepsia postraumática es infrecuente (1)(4)(6). En el caso de optar por la impregnación en guardia es preferible el uso de Hidantoinatos que no alteran el sensorio para evaluaciones progresivas.

Recordar: Los pacientes cuya radiografía de cráneo muestre fracturas lineales que atraviesen el trayecto de la arteria meningea media, senos venosos o la fosa posterior requieren internación por 24-48 hs para observación, salvo que dicho periodo haya transcurrido asintomático previo a la consulta.

Los hundimientos de cráneo (aún asintomáticos, independientemente del tiempo transcurrido) deben internarse y posteriormente ser evaluados por un neurocirujano para determinar la necesidad de cirugía.

Conclusiones finales:

-Todo paciente con traumatismo de cráneo debe evaluarse globalmente.

-Durante el examen del paciente se mantendrá la ventilación y se administrará oxígeno no olvidando la correcta inmovilización del neuroeje.

-Un paciente que rueda por una escalera, cae desde su bicicleta o cae a distancia, es inicialmente un politraumatizado aunque sólo presente un "raspón" en la frente.

-El signo neurológico más importante es la depresión del sensorio progresiva.
-Los síntomas clínicos predictivos son: 1. signos neurológicos focales y 2. síntomas o signos de hipertensión endocraneana.

-Todo paciente con trastorno progresivo del estado de conciencia o alteración de la conciencia al momento del examen debe ser hospitalizado y estudiado con tomografía computadorizada simple. Para ello no es necesario interconsultar previamente al neurocirujano.

-Si los padres no ven bien a sus hijos después del traumatismo, debe valorizarse su opinión y es preferible observarlos en la Guardia o en internación.

Las consultas por cefalohematomas, después de 3-4 días de ocurrido el traumatismo, muchas veces banal; casi siempre con fractura lineal subyacente no requieren conductas invasivas ni internación.

-Las convulsiones postraumáticas generalmente, aunque resultan impactantes para familiares y médicos, no presentan lesiones cerebrales definitivas.

-La amnesia postraumática es de recuperación espontánea y no representa necesariamente una lesión cerebral.

-El vómito aislado no representa hipertensión endocraneana ni es signo de lesión neurológica.

-La escala de Glasgow es la mejor forma de establecer el estado y evolución clínica de los pacientes (Tabla n° 3)

ESCALA DE GLASGOW (MENORES DE 3 AÑOS)
6
5
4
3
2
1
Apertura Ocular
Espontánea
Al oir voces
Al sentir dolor
Ninguna
Ordenes Verbales
Sonríe o balbucea
Irritable e inconsolable
Llora o grita con el dolor
Gime con el dolor
Ninguna
Actividad Motora
Normal
Retira la zona que se le toca
Retrae ante estímulos dolorosos
Decortica
Descerebra
Ninguna

Tabla n°3

-Si el examen neurológico es normal para el pediatra seguramente también será normal para el neurólogo o neurocirujano.

BIBLIOGRAFIA:

1. Cáceres E, Pomata H.: Traumatistmo encefalocraeano en la infancia. Medicina Infantil. Vol V N2, pags 102-108,1998.
2. Jaikin M.:Traumatismo de craneo leve: ¿paciente ambulatorio?. Revista del Hospital de Niños Vol 36, n°160, pag 366-369. 1994.
3. Marshall L: Head Injury: Recent past, present and future. Neurosurgery, Vol 47, n°3, 2000.
4. Stein S, Spettell C, Yopung G, Ross S.: Delayed and progressive brain injury in closed head trauma: Radiological demonstration. Neurosurgery, Vol 32, n°1, pag. 25-30, 1993.

Dr. Mario Jaikin y Dr. José Luis Ledesma

Departamento de Cirugía, Unidad 18 Neurocirugía,

Hospital General de Niños Ricardo Gutiérrez
Buenos Aires - Argentina

Actualización 5/2002

 
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