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MANEJO INICIAL DEL TRAUMATIZADO PEDIATRICO: PRIORIDADES
Dr. Jorge Fiorentino. Jefe Departamento de Urgencia. Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez
 

Resumen:

El éxito terapéutico relacionado con la atención inicial del niño traumatizado, requiere de un sistema de atención regionalizado, un adecuado entrenamiento del personal y de un fuerte soporte institucional.

Alrededor de un 20 % de las muertes pediátricas por traumatismos, son prevenibles y secundarias a un inadecuado sistema de atención, fallas en la obtención de una vía aérea permeable, y diagnóstico tardío de lesiones inicialmente ocultas.

Reconocer la importancia de una atención especializada que pueda diagnosticar y tratar tempranamente las lesiones que ponen en riesgo la vida, no sólo disminuirá la estadística de mortalidad sino también el número de secuelas.

Las prioridades en la atención del traumatizado pediátrico son similares a las del adulto y está esencialmente dirigida al mantenimiento de la vía aérea permeable con control de la columna cervical, proveer una respiración adecuada, controlar las heridas torácicas con amenaza inminente de muerte, mantener la circulación con control de los sangrados, valorar el déficit neurológico y controlar y prevenir la hipotermia.

 

· Introducción:

Los traumatismos constituyen la primera causa de muerte en niños de 1 a 14 años, generando por cada niño fallecido, 3 con severas lesiones discapacitantes y entre 500 a 1000 lesionados.

Además del costo emocional y social que ocasiona la muerte o discapacidad de un niño, hay que tener en cuenta otros factores como el alto costo económico para la sociedad, y los años de vida potencialmente perdidos en escolaridad y productividad futura.

¡¡ " El trauma es una enfermedad prevenible " !!

En tal sentido, se deberá hacer hincapié en las distintas campañas públicas y privadas de prevención, así como también en el papel que debemos asumir los pediatras, padres y maestros para abogar por políticas que aumenten los recursos disponibles para prevenir y reducir la frecuencia de esta enfermedad.

El cuidado de la víctima traumatizada comienza con la llegada del equipo sanitario al lugar del accidente y finaliza con la recuperación completa del paciente y su reinserción social con la menor cantidad posible de secuelas.

Para que esto ocurra, debe existir un sistema regionalizado de atención en todos los niveles, con un trabajo multidisciplinario, para que como está diseñado en el adulto, el niño acceda ''al centro correcto en el tiempo correcto''.

1- Atención Prehospitalaria

En la etapa prehospitalaria lo importante es reconocer al niño gravemente lesionado y llevarlo lo antes posible al hospital reconociendo y tratando las situaciones de cargar y llevar (concepto básico introducido por los cursos -BTLS- de soporte básico vital en trauma).

Después de extricar un niño, fuego o cualquier situación compleja, el tiempo ideal en escena deberá ser menor a 10 minutos, realizando una primera revisión en no más de 120 segundos.

Se deben seguir los principios básicos del ABCDEs debiendo identificar y tratar lesiones con riesgo de vida como apnea, obstrucción de la vía aérea, fallo respiratorio, neumotórax a tensión, taponamiento pericárdico y shock hipovolémico.

No se perderá tiempo en procedimientos innecesarios que demoren la llegada al hospital de referencia.

Está bien determinado que repetidos intentos de acceder a una vía intravenosa antes del transporte es inapropiado si el tiempo en la escena va a ser menor a 10 minutos. Lo ideal sería colocar 2 vías cortas y gruesas por punción en venas periféricas durante el traslado, pero esta tarea es a veces muy dificultosa, especialmente por el pequeño calibre venoso de los niños pequeños, maximizado por la hipotermia, hipotensión y el colapso vascular.

Una vez que el paciente es evaluado y reanimado, se lo debe categorizar para una pronta derivación al centro más adecuado de acuerdo a su gravedad, y para ello se deberá utilizar una herramienta de categorización que contemple la anatomía y fisiología del niño traumatizado.

1.a Categorización

Es de vital importancia encontrar un método que garantice una correcta valoración de la gravedad de la lesión en el lugar del hecho y que por lo tanto permita una adecuada derivación hacia un centro con la capacidad suficiente para asistir al paciente lesionado, es decir, aquel más grave es el que será atendido en el lugar con el más alto grado de capacitación en trauma.

Las víctimas que presenten lesiones leves no deberán saturar los recursos de estos centros. Es por ello que la categorización se basa en un puntaje de trauma utilizable en el mismo sitio del traumatismo, constituyéndose en un herramienta jerarquizada dentro del funcionamiento de la red de emergencia.

Durante el transcurso de estos últimos años, se desarrollaron numerosos sistemas de puntaje para cumplir con este objetivo, sin embargo ninguno valoraba en forma específica a la población pediátrica. Por ese motivo el Score de Trauma Pediátrico (PTS), creado por el Dr.Tepas, surgió intentando ocupar ese espacio vacío. (Para Latinoamérica se ha denominado al PTS: Índice de Trauma Pediátrico ITP.

Este sistema de puntaje valora seis determinantes clínicos (peso, vía aérea, presión sistólica o pulsos, sensorio, heridas y estado del esqueleto), a los que se les asigna una puntuación: +2 lesión mínima, +1 lesión moderada o potencialmente grave, -1 lesión grave o que amenaza la vida en forma inmediata; por lo tanto el puntaje se calcula entre un valor máximo de 12 (lesión mínima), y un mínimo de -6 (lesión gravísima, 100% de mortalidad) (Ver tabla N°1).

Tabla N°1:

INDICE DE TRAUMA PEDIATRICO
Puntaje/ componente
+ 2
+ 1
- 1
Peso
> 20 Kg
10 a 20 Kg
< 10 Kg
Vía Aérea
Normal
Sostenible
Insostenible
P.A. sistólica
> de 90 mmHg o pulso radial palpalbe
50 - 90 mmHg o pulso femoral palpable
< 50 mmHg o pulso ausente
SNC
Despierto por completo. Lúcido
Obnubilado o pérdida de conocimiento
Coma o descerebrado
Heridas
Ninguna
Menores
Mayores o penetrantes
Fracturas
Ninguna
Cerrada
Múltiples o expuestas

Para evaluar el valor pronóstico del ITP, Tepas estableció una comparación con el Injury Severity Score (ISS), el cual constituye una herramienta consensuada para el análisis del cuidado en trauma. La documentada correlación entre el ISS y mortalidad provee una base válida para analizar la utilidad del ITP como un método para predecir no sólo la severidad de las lesiones sino también su pronóstico subsecuente.

Tepas tomó los datos de 615 niños ingresados al National Pediatric Trauma Registry, y a cada uno le asignó un valor de ITP y la duración de internación, para determinar así el puntaje ISS.

Los datos fueron evaluados comparando el ITP de cada paciente con el ISS mediante un análisis de regresión lineal entre variables testeadas en búsqueda de significación estadística. Es así que se encontró una correlación estadísticamente significativa (p< 0.001) entre el ITP y el ISS, por lo tanto una disminución del ITP implica un aumento de la severidad de la lesión.

Un análisis posterior de esta distribución de datos, reveló que los pacientes con ITP mayor o igual a 8 tenían un ISS medio de 7, mientras que los ITP menor a 8 se correlacionaban con ISS promedio de 30. Un ISS mayor a 20 se asume como lesión severa, entre 11 y 19 lesión moderada y un ISS menor o igual a 10 lesión menor. El 96 % de los pacientes con ISS menor o igual a 10 tenían un ITP mayor o igual a 8, mientras que el 80 % de los niños con ITP menor a 8 tenían un ISS mayor a 10.
Relacionando ITP y mortalidad surgen de estos datos tres grupos:

1.- ITP > 8: 0 % mortalidad.
2.- ITP 0 a - 2: 100 % mortalidad
3.- ITP 1 - 8: en este grupo existe una relación lineal entre un ITP decreciente y el aumento potencial de la mortalidad

Surge aquí que el ITP no solo predice severidad de lesión sino que también identifica a los niños con inmediato peligro de muerte de no mediar una apropiada y oportuna intervención. Es a través de estos datos, que se recalca la utilidad del ITP como herramienta útil en el lugar del evento traumático y confirma una consistente relación inversa y lineal entre el ITP y el ISS. Además identifica una similar relación entre este score y la mortalidad. Se toma un ITP de 8 o menor en el campo como indicador de derivación a un centro de alta complejidad pediátrica, idealmente especializado en trauma.

1.b Transporte

El objetivo más importante en los cuidados del traumatizado pediátrico, consiste en optimizar el tratamiento médico en cada etapa de los cuidados de salud.

Una vez hecha una correcta categorización, el próximo paso debe ser el transporte primario del paciente al centro adecuado para su tratamiento definitivo.

El transporte comprende tres aspectos críticos:

1) Valoración inicial y estabilización.
2) Transporte al servicio hospitalario (Transporte Primario).
3) Transporte Inter-hospitalario (Transporte Secundario).

El paciente deberá ser estabilizado antes del traslado secundario.

Las demoras inadecuadas así como el transporte de pacientes inestables ejerce efectos adversos sobre los resultados.

El personal encargado del transporte debe poder valorar integralmente al paciente, monitorearlo y ser experto en técnicas de intubación endotraqueal y accesos vasculares pediátricos.

La mayoría de los transportes son realizados con personal poco entrenado en técnicas pediátricas y con móviles inadecuadamente equipados para realizar auxilios pediátricos.

Se ha demostrado que las consecuencias de estas limitaciones, pueden determinar un aumento de la incidencia de lesiones secundarias y muertes potencialmente prevenibles en este grupo etáreo.

La falta de equipamiento apropiado y-o el funcionamiento incorrecto de los mismos puede causar dificultades durante este periodo y los errores en este punto representan casi un 20 % de muertes potencialmente prevenibles.

Recordar

* El periodo de tiempo que insume el traslado de las víctimas a los centros receptores consume inexorablemente la hora dorada y será considerado una fase más de la atención inicial prehospitalaria.

* El móvil (terrestre o aéreo) es un apéndice del departamento de emergencia donde se realizarán todos los procedimientos necesarios para estabilizar al paciente.

Los médicos que efectivizan el traslado, deben comunicarse con la institución receptora, para informar el estado clínico del paciente que trasladan, las lesiones detectadas y las potenciales ocultas, solicitud de sangre e interconsultores necesarios al arribo hospitalario y los tratamientos realizados en la etapa prehospitalaria.

Es muy importante confeccionar una historia clínica (SAMPLE) con los antecedentes del paciente, alergias, cinemática del traumatismo, valoración de la escena y del tratamiento realizado.

2. Atención Inicial Hospitalaria

La atención inicial hospitalaria es la continuación terapéutica del paciente traumatizado el cual se inició en la etapa prehospitalaria con la llegada del rescatador al sitio del evento traumático.

A veces esto no ocurre ya que un gran porcentaje de traumatizados ingresan al hospital trasladados por sus padres o por miembros de la comunidad (debido al bajo peso y facilidad de movilidad y traslado empeorando la evolución de estos pacientes).

La normatización del manejo secuencializado de los niños traumatizados sigue una serie de etapas similares al del paciente adulto:

1. Primer Examen

a) Vía aérea permeable con control de la columna cervical
b) Respiración: ventilación - oxigenación
c) Circulación con control de las hemorragias y reposición de volumen
d) Evaluación del deterioro neurológico
e) Exposición completa del paciente con control y tratamiento de la hipotermia.

2. Reanimación

3. Segundo Examen

4. Tratamiento definitivo

PRIMER EXAMEN:

· ETAPA A : Vía Aérea permeable con control de la columna cervical:

La permeabilidad y estabilidad de la vía aérea es un paso importantísimo en la atención primaria. Se debe valorar el llanto y la voz del paciente ya que un niño que llora y llama a sus padres generalmente tiene la vía aérea expedita.

El compromiso de la vía aérea puede conllevar una combinación de hipoxemia e hipercapnia, por eso se deberá detectar signos que alerten sobre la probable lesión como taquipnea, taquicardia, agitación, uso de músculos respiratorios accesorios, estridor, etc.
La obtención de una vía aérea permeable se acompañará siempre del control de la columna cervical, dato fundamental en niños en donde las estructuras son mucho más laxas y flexibles y con mayor probabilidad de lesiones cervicales.

Las maniobras para permeabilizar la vía aérea se dividen en elementales o avanzadas.

a) - Elementales:
Si se requiere permeabilizar la vía aérea la maniobra que se debe utilizar es el desplazamiento anterior y cefálico del maxilar inferior con inmovilización CUIDADOSA de la columna cervical con técnica bimanual.

Todo politraumatizado tiene una lesión de columna cervical hasta
que se demuestre lo contrario

Si presenta aumento de secreciones, sangrado o cuerpo extraño en fauces se debe proceder a la aspiración gentil para no provocar traumatismos o maniobras que estimulen el reflejo vagal o el laringoespasmo.

Las cánulas orofaríngeas o nasofaríngeas son muy poco toleradas por los pacientes pediátricos que se hallan conscientes y en los que se encuentran semiinconscientes se incrementa el riesgo de vómito, convirtiéndose en grave complicación por el riesgo que implica la aspiración pulmonar.

Si la cánula es pequeña, puede causar obstrucción al empujar la lengua hacia atrás y si es larga puede causar obstrucción de la vía aérea por sangrado, trauma epiglótico o laringoespasmo.

El tamaño de la cánula que se debe utilizar es aquel que coincide con la proyección exterior de la cánula (desde el plano de los incisivos hasta el ángulo inferior de la rama ascendente del maxilar inferior: gonion).

b)- Avanzadas:

Si con las maniobras elementales no se puede permeabilizar la vía aérea o lograr una adecuada respiración (ventilación-oxigenación), se deberá intentar con maniobras avanzadas: intubación endotraqueal, o vía aérea quirúrgica (cricotiroideotomía por punción o quirúrgica o traqueostomía).

b.1 Intubación endotraqueal:

Es la maniobra avanzada más apropiada para permeabilizar la vía aérea.
Hay que recordar que si el paciente es menor de 8 años se deben usar tubos endotraqueales sin manguito ya que el cricoides actúa como manguito fisiológico.

El laringoscopio puede ser de rama curva o rama recta, si se utiliza la rama recta se debe cargar la epligotis y si se utiliza la rama curva el extremo distal de la misma debe ubicarse en la valécula.

Antes de la intubación se debe hiperventilar al paciente con máscara-bolsa- resucitadora con una fracción inspirada de oxígeno lo más cercano posible a 100% durante tres minutos aproximadamente.

Para evitar la distensión gástrica se colocará una sonda nasogástrica (si no existieran contraindicaciones para su uso), o compresión del cartílago cricoides (maniobra de Sellick), que desplaza y obtura el esófago contra la columna.
Si el paciente no se encuentra inconsciente se deberá utilizar una secuencia rápida de inducción o sedación profunda como por ejemplo fentanilo (2 a 4 microgramos/kg) más midazolam (0.1 a 0.3 microgramos/kg).

Cada intento no debe superar los 30 segundos y si en dos intentos no se logra una intubación exitosa se debe dar paso a alguien con mayor experiencia.

Para controlar si la intubación ha sido exitosa se debe observar una adecuada expansión torácica, entrada simétrica de aire en ambas playas pulmonares. Posteriormente, se constatará con una radiografía de tórax, el extremo distal de TET que debe estar ubicado aproximadamente a 2 cm. de la carina.

Si no se puede establecer una vía aérea mediante la intubación se deberá proceder a realizar una vía aérea quirúrgica (cricotiroideotomía por punción o quirúrgica)

b.2 Cricotiroideotomía:

La primera de ellas es la punción cricotiroidea; para ello se debe identificar la membrana cricotiroidea por debajo del cartílago tiroides, se utiliza una catéter sobre aguja N° 12 o 14 y se introduce en dirección caudal a 45 ° hasta vencer el resalto y aspirar aire con la jeringa. Se avanza el catéter sobre la aguja y se coloca un adaptador de un tuvo endotraqueal n° 3 y se conecta un adaptador en Y; se provee oxígeno a un flujo de 10 a 15 litros por minuto y se ocluye la rama libre del conector en Y en forma esporádica.

De esta manera se puede ventilar al niño durante 30 a 40 minutos ya que luego de ese tiempo se produce hipercapnia marcada con acidosis respiratoria severa.

La cricotiroidotomía quirúrgica, tiene las mismas indicaciones que la anterior pero no está recomendada en menores de 8 años por lo delicada y pequeña que es la membrana cricotiroidea hasta esa edad.

Las complicaciones de estos procedimientos son la obstrucción de la vía aérea, hemorragia, enfisema subcutáneo, neumotórax y laceración laríngea.

Si el niño presentara una lesión laríngea importante o traqueal o tiene un cuerpo extraño en laringe que no se puede remover, está indicado realizar una traqueostomía de urgencia aunque este procedimiento es peligroso y muy poco utilizado en pacientes pediátricos.

Para concluir mostraremos un algoritmo de manejo de la vía aérea en pacientes traumatizados. (figura n° 3)

Figura N° 3

· ETAPA B : RESPIRACIÓN (Ventilación-Oxigenación)

Una vez que la vía aérea ha sido asegurada se debe suplementar con oxígeno a altas concentraciones.

Si el paciente respira espontáneamente se puede colocar una máscara o cánula nasal de acuerdo a la tolerancia del niño, pero si está en apnea o respira de manera inefectiva se debe aportar oxígeno con presión positiva a través de bolsa válvula máscara.

Los lactantes ventilan primariamente a través de los movimientos del diafragma, por eso, aquellas condiciones que limiten la excursión diafragmática como lesión directa del mismo, distensión abdominal, distensión gástrica por aerofagia o íleo gástrico pueden dificultar seriamente la respiración.

Esta situación se puede solucionar con la colocación de una sonda oro o nasogástrica. Se debe observar la mecánica ventilatoria, la frecuencia respiratoria (dependerá de la edad del niño), palpar el choque de la punta, evaluar las vibraciones vocales y tráquea (muy difícil en niño pequeños), percutir y auscultar ambas playas pulmonares.

Es en este momento donde se deben diagnosticar y comenzar el tratamiento de lesiones con riego de muerte como neumotórax hipertensivo, neumotórax abierto, hemotórax masivo, taponamiento pericárdico y tórax móvil.

· ETAPA C : Circulación con control de la hemorragia:

La hemorragia y la hipovolemia subsiguiente son causas de muerte habitual en los pacientes traumatizados ya sean niños o adultos, por lo tanto, el fundamento terapéutico de esta etapa, será controlar las hemorragias y prevenir el shock, frecuentemente no diagnosticado en forma precoz.

Una de las causas más frecuente de muerte prevenible en trauma pediátrico durante el tratamiento inicial, está determinada por la falla en reconocer el sangrado intraabdominal de manera oportuna, retardando operaciones necesarias.

Los parámetros que detectan más rápidamente el estado de emergencia hemodinámica son: la evaluación del sensorio, la coloración de la piel, el pulso y la tensión arterial sistólica (TAS). En la tabla n° 3 se observa el porcentaje estimado de volumen sanguíneo perdido.

PORCENTAJE ESTIMADO DE VOLUMEN SANGUINEO PERDIDO
 
MODERADO
GRAVE
EXANGUINANTE

Sistema

< 20 %

30 a 40 %

> 40 %

SNC

Estado de Conciencia

Irritabilidad. Combatibidad. Confusión. Letargia. Responde al estímulo. Doloroso. Sed de agua Depresión del Sensorio. Debilidad. Respuesta lenta al estímulo. Doloroso. Mucha sed Pérdida de la conciencia. Paciente comatoso

Piel

Coloración

Diaforesis

Rosada en cara, cuello y extremidades. Tibias y dudorosas. Relleno capilar algo enlentecido Cianótica, grisácea. Relleno capilar enlentecido. Frialdad de extremidades Fría. Pálida. Relleno capilar muy enlentecido

Aparato Circulatorio

Pulso

TAS

FC aumentada. Pulso debilitado regular. TAS disminuída FC aumentada. Pulso muy debilitado e irregular. TAS disminuída Taquicardia. Bradicardia. Pulso filiforme o pérdida del pulso. Hipotensión severa. Paro cardíaco
Volumen minuto urinario Disminuído- Densidad urinaria aumentada Oliguria. Hiperazoemi. Densidad muy elevada Anuria

Tabla N ° 3

La presión efectiva de pulso (presión arterial media), el volumen minuto urinario y la medición de la presión venosa central son muy buenos parámetros para determinar el estado hemodinámico, pero requieren de un tiempo a veces no disponible.

EL PULSO SE CONVIERTE EN UN MUY BUEN ALIADO PARA LA VALORACION HEMODINAMICA DEL PACIENTE TRAUMATIZADO


Las siguientes afirmaciones deberán servir de guía y orientación:

Con pulso radial palpable: TAS igual o mayor a 90 mmHg.

Con pulso femoral sin pulso radial palpable: TAS entre 50 y 90 mmHg.

Sin pulsos palpables: Tensión arterial menor a 50 mmHg (iniciar maniobras de Resucitación cardiopulmonar)

· La comparación del pulso carotídeo y radial en los niños no es de utilidad.
· Un pulso débil y rápido con una frecuencia mayor a 130, es un signo frecuente de shock en todos los niños exceptuando los recién nacidos.
· Recordar que la frecuencia cardíaca también puede aumentar por miedo y/o fiebre.

C.1 Control de hemorragias: Manejo y tratamiento

1.Colocar al paciente en decúbito horizontal y con la cabeza en ligera flexión. Si es posible administrar oxígeno a flujos altos (10 a 12 litros por minuto con una FIO2 de 100%).

2.Aplicar presión digital sobre los puntos de sangrado o en una arteria proximal.

3.En ocasiones se podrán utilizar vendajes compresivos, especialmente si existiesen lesiones extensas de partes blandas. Los hematomas fracturarios son cohibidos mediante el uso de férulas insuflables, que además aportan ventajas como el alineamiento de los ejes de los miembros, evitan exposiciones óseas y disminuyen el dolor por la inmovilización que proveen.

!!! NO UTILIZAR TORNIQUETES NI PINZAS HEMOSTATICAS A CIEGAS!!!

RECORDAR QUE LA FUIDOTERAPIA PUEDE AL ELEVAR LA PRESION
INCREMENTAR LA HEMORRAGIA, ASI COMO TAMBIEN FAVORECER
LA APARICION DE HIPOTERMIA SI LAS SOLUCIONES SE ENCUENTRAN
A TEMPERATURA AMBIENTE (20-25°)

4. En la etapa hospitalaria, si el paciente fue trasladado sin vías, se deberán procurar 2 accesos vasculares para la infusión de líquidos y medicamentos así como también para la extracción de muestras para laboratorio, que deberán realizarse simultáneamente.

Las muestras para el laboratorio se solicitarán en la etapa hospitalaria de atención y sólo incluirán los siguientes pedidos:

a) Grupo sanguíneo y factor (clasificación y pruebas cruzadas)
b) Hematocrito
c) Prueba de embarazo, alcoholemia y determinación de drogas cuando estén indicadas (pacientes adolescentes y situaciones especiales).
Solicitar en esta etapa otro tipo de análisis no ayudaría en nada a evaluar el contexto general del traumatizado.

  • No se recomiendan utilizar punciones centrales (SUBCLAVIA), puesto que aumentan el riesgo de neumotórax e interfieren con las maniobras sobre la vía aérea.
  • No deberán intentarse punciones FEMORALES en ausencia de pulso femoral o ante la presencia o sospecha de traumatismo abdominal.

La primera venopuntura deberá colocarse preferentemente en el pliegue de flexión del codo, (venas medianas cefálicas, basílicas o tributarias).

La velocidad de administración de líquidos está en relación directa al diámetro interno de la luz del catéter y a la presurización del sistema y es inversamente proporcional a su longitud, por lo que se recomienda la colocación de vías gruesas y cortas.
(Si no se dispone de presurizadores se deberá colocará el manguito del tensiómetro a 300 mmHg sobre el reservorio del líquido de infusión.)

Ante la imposibilidad de lograr un acceso vascular adecuado se practicará un nuevo intento y si se fracasa se recomienda utilizar la vía intraósea (VIO) en niños pequeños o canalizar la vena safena interna premaleolar en los niños mayores.

La necesidad de nuevas vías intravenosas, reconocerá como regla de oro el "sentido común" y se juzgarán de acuerdo al grado de inestabilidad hemodinámica y a la respuesta clínica del paciente. Para un paciente pediátrico grave rara vez se necesiten más de 3 ó 4 vías.

Se podrá utilizar la vía intraósea si no se logran buenos resultados inmediatos con el establecimiento de las vías periféricas.
En situaciones de emergencia, hallar una vía de acceso vascular, es frecuentemente difícil, en esos casos la vía intraósea ha probado ser segura y efectiva, para la administración de líquidos y medicamentos, siendo un procedimiento alternativo válido.

Via intraaósea:

Indicaciones:

1.Paciente en paro cardíaco al que no se le encuentra fácilmente acceso venoso periférico.
2.Paciente hipovolémico que requiera traslado prolongado.
3.Paciente que requiera medicación EV urgente y que no tenga disponible una vía venosa.

Contraindicaciones:

1.Fractura proximal al sitio de punción.
2.Desvitalización de partes blandas y/o infección en el sitio de punción.

Técnica: Se ha referido el uso de agujas para médula ósea y/o trócares, pero una aguja hipodérmica standard calibre 16-18 o una aguja de punción lumbar con mandril, pueden ser insertadas en la cara anterior de la tibia, 1 a 3 cm. por debajo de la tuberosidad anterior de la tibia. La aguja debe ser dirigida en forma perpendicular o levemente inclinada hacia abajo, para prevenir la lesión del cartílago de crecimiento.

No se utilizará por más de 12 a 24 horas para reducir el riesgo de complicaciones. Tan pronto como se consigan otros accesos venosos deberá ser retirada.

Complicaciones: si bien son infrecuentes las mismas, son atribuibles a la punción intraósea y podemos enumerar: osteomielitis (menor al 1% referido en algunas series), lesión del cartílago de crecimiento, fractura del hueso punzado cuando se utilizan trócares, embolia grasa, lesión de la médula ósea, sepsis e infiltración subperióstica por incorrecta ubicación de la aguja.

Como este procedimiento no está libre de complicaciones conviene siempre obtener el permiso o autorización del director médico del equipo de trauma.

C.2 Reposición del volumen intravascular

· EXPANSION DE VOLUMEN Y MANTENIMIENTO DE UNA ADECUADA CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA CIRCULANTE

* Ninguna medida de sostén tiene posibilidades de éxito si la hemorragia persiste y no se detiene.

El objetivo principal será restablecer una adecuada perfusión tisular. No sólo debe expandirse el espacio intravascular sino también el intersticial, además de mantener los valores apropiados de hemoglobina. El tratamiento realizado durante las etapas iniciales permite una recuperación completa con mínima morbilidad.

La volemia de un paciente pediátrico está calculada entre 60 a 80 ml/kg ó un 8 a 9% del peso corporal total.

Los valores utilizados para la resucitación expansiva corresponden al 25% de la volemia efectiva = 20 ml/kg.

Para reponer un 25% de pérdida en volemia, se requieren 60 ml/kg de una solución cristaloide, puesto que la misma responde a la regla del 3 a 1.

Recordar que el aporte de cristaloides tendrá solamente un tercio de efectividad en rellenar el espacio intravascular (dos tercios para el espacio intersticial), comparado con la sangre o con una sustancia análoga (Regla 3 a 1: Por cada ml de sangre perdida se repondrán 3 ml de cristaloides).

Las soluciones con dextrosa no deberán ser administradas, a menos que se compruebe una hipoglucemia. La hiperglucemia secundaria a su utilización provoca diuresis osmótica y potenciaría el desarrollo de la acidosis láctica.

Las soluciones infundidas se deberán entibiar. La hipotermia altera la hemostasia, puede causar hipertensión pulmonar, reduce la frecuencia cardíaca, la tensión arterial, el flujo cardíaco y aumenta la resistencia vascular sistémica, se altera la liberación de oxígeno desde la hemoglobina a los tejidos (desvía la curva de disociación de la hemoglobina a la izquierda) y aunque se haga un correcto aporte de volumen, se reducen las probabilidades de supervivencia.

Por tal motivo, las infusiones deberán pasar a temperatura ambiente 20° C a 25° C o mejor aún, ser calentadas con microondas hasta 39° C.

La sangre de banco refrigerada a 4° C se puede calentar a baño María o mediante infusión simultánea, con una tubuladura en Y con soluciones cristaloideas a 40° C y la sangre a temperatura ambiente.

* Recordar: que la sangre, el plasma y las soluciones que contengan glucosa no deben ser calentadas con microondas.

Luego de cada expansión en bolo a 20 ml/Kg (hasta 3 en total), se deberá reevaluar sistemáticamente la condición clínica del paciente y ante la falta de respuesta se deberá sospechar la presencia de sangrado activo (que requieren la administración de sangre y de la intervención del cirujano infantil).

Un niño con shock hipovolémico, frecuentemente requerirá durante la primer hora de tratamiento resucitativo un aporte entre 40 a 60 ml/Kg y en ocasiones de extrema gravedad 100 a 120 ml/Kg.

En los casos dudosos en donde se evalúa la necesidad de cirugía versus conducta abstencionista, es útil verificar el ritmo y el volumen de las pérdidas según los siguiente axiomas:

1. Un ritmo de pérdida del 5% de la volemia por hora, sostenido por 4 horas sugiere hemorragia activa y necesidad de cirugía.

2. Una pérdida mayor al 30% de la volemia durante 24 horas sugiere tratamiento quirúrgico.

3. Pérdidas mayores al 50% de la volemia en 72 horas deben considerarse pasibles de tratamiento operatorio.

4. Cuando la hemorragia provenga de un sector donde el riesgo de una hemorragia potencialmente masiva estuviese presente y comprometa rápidamente la vida, ejemplo corazón, aorta, etc.

Si bien es difícil estimar la cantidad de volumen intravascular perdido y las cantidades de líquidos que requiere un paciente para ser resucitación hemodinámica en la etapa de atención inicial, podemos calcular la gravedad de las pérdidas de líquidos y sangre basados en la presentación clínica del paciente a su ingreso.

Se recomendará tener en cuenta la TASA DE SANGRADO estimado para cada lesión, especialmente cuando se trate de fracturas de fémur y pelvis, cavidad pleural y abdominal.

El retroperitoneo puede albergar una muy importante cantidad de sangre y es frecuentemente fuente de hemorragia oculta.

Es conveniente que ni bien se comience con la reposición de volumen con cristaloides, se tenga a mano lo que el paciente hipovolémico ha perdido y necesita: SANGRE.

Se pedirá con carácter de urgencia grupo, factor y pruebas serológicas, aún sabiendo que las pruebas de compatibilización (hemoclasificación y pruebas cruzadas) demoran un tiempo promedio de 60 minutos aún en los mejores bancos de sangre. El jefe del equipo de trauma decidirá en base al análisis pormenorizado de cada paciente si se está en condiciones de esperar o no ese tiempo. Si la necesidad terapéutica así lo amerita, se utilizará sangre de grupo "O negativo" para evitar riesgos de sensibilización ulterior. La decisión se fundamentará en el riesgo aumentado de muerte que presentan los pacientes descompensados y en estado de shock. (Este tipo de transfusión puede tener un cierto grado de incompatibilidad respecto de anticuerpos menores y debe tenerse en cuenta.)

La sangre de banco, como desventaja no contiene factor V, VIII ni plaquetas por lo que se recomendará, cuando las transfusiones son masivas (peso x 8%-9%), administrar plasma fresco congelado (10 a 20 ml/kg) o sangre recién extraída. La administración de gluconato de calcio estará indicada especialmente cuando la transfusión sanguínea fue realizada en forma muy rápida.

Se completarán los controles con coagulogramas básicos (KPTT-recuento de plaquetas y tiempo de protrombina) para prevenir los disturbios de coagulación secundarios a la reposición sanguínea, a la hemodilución, a los antecedentes de ingestión de medicamentos que alteran la coagulación y a la existencia de enfermedades hemorragíparas previas. Si se considera necesario se podrá indicar 1 a 2 unidades de plaquetas por cada 5 kg de peso corporal para mantener el número de plaquetas circulantes por arriba del umbral hemorragia: 50.000 plaquetas/ml.

SUSTITUTOS DE LA SANGRE: Congéneres análogos

Existen sustitutos de la sangre como los perflorurocarbonos o soluciones de hemoglobina que cumplen la función de transportar oxígeno y mantener el volumen intravascular.

Tendrían la ventaja de ser compatibles con todos los grupos sanguíneos y poder ser administrados a pacientes que por razones religiosas no acepten la transfusión de sangre o hemoderivados.

· Luego de categorizar la magnitud del sangrado las decisiones terapéuticas deberán ser el resultado de una correcta y rápida evaluación de la resucitación con líquidos y de la perfusión tisular.

· Los síntomas y signos de emergencia hemodinámica restablecidos, como la normalización de la tensión arterial sistólica y de pulso, junto con la normalización de la frecuencia cardíaca son datos clínicos elocuentes que el estado hemodinámico se ha estabilizado. Si bien el primer paso está cumplido, estos parámetros nada dicen acerca de la perfusión tisular en los parénquimas nobles. La recuperación del sensorio, de la coloración de la piel y la normalización del ritmo diurético es una prueba importante y razonablemente sensible para evaluar una perfusión tisular adecuada, conseguida por medio de un adecuado aporte de oxígeno y de una masa de glóbulos rojos circulantes suficientes.

· Un paciente lúcido raramente tiene un déficit importante de su volumen circulatorio efectivo. La reducción del 50% de la volemia origina alteraciones en el estado de conciencia.

· Se deberá considerar que el registro del gasto urinario, aunque algo tardío, es uno de los mejores parámetros para valorar la respuesta al tratamiento inicial. (Valores normales: recién nacidos 2 ml/kg/hora, menores de un año 1.5 ml/Kg/hora, mayores de 1 año 1 a 0,5 ml/kg/hora según edad).

· Las causas de hipotensión por hipovolemia en el paciente politraumatizado durante las primeras horas del accidente son: 1.Hemorragia externa, 2. Hemorragia intracavitaria (abdominal-torácica), 3.Hemorragia de partes blandas, pelvis y retroperitoneo.

· Otras causas de shock sin pérdida de sangre son: 1.Neumotórax hipertensivo, 2.Taponamiento cardíaco o disfunción miocárdica, 3. Lesión medular (shock espinal o del gran espacio).

· La determinación de la presión venosa central es considerada un procedimiento muy útil no sólo para monitorizar la hemodinamia, sino también para evaluar la precarga y la sobrecarga de líquidos si es que existiese luego de la resucitación.


D- ETAPA D: Evaluación del déficit neurológico, exposición corporal total con control y tratamiento de la hipotermia

D.1 Evaluación neurológica:

La evaluación neurológica (déficit neurológico) durante la evaluación primaria tiene como objetivo primordial realizar una somera y rápida valoración del estado neurológico del paciente traumatizado durante la atención inicial. Los cambios neurológicos pueden indicar la presencia de patología intracraneana o una disminución en el aporte de oxígeno o de perfusión tisular. La observación dinámica del deterioro del estado neurológico plantea la necesidad de una reevaluación rápida de la oxigenación, ventilación y perfusión del paciente.

Es muy importante recalcar que las víctimas pediátricas poseen una alta frecuencia de traumatismos encefalocraneanos y que las lesiones vertebro medulares son habitualmente halladas a nivel de la columna cervical.

Por sus características anatomofisiológicas, los niños pueden presentar graves lesiones medulares sin compromiso óseo, por lo que se recomienda considerar siempre que todo paciente traumatizado posee una lesión medular hasta que la evaluación definitiva sea realizada por el especialista espinal pediátrico. El síndrome SCIWORA, sigla que en ingles significa compromiso medular sin lesión ósea radiológicamente demostrable, ocurre en un 50% de las lesiones medulares en pediatría.

Durante el examen del paciente se mantendrá la
ventilación y se administrará oxígeno no olvidando
la correcta inmovilización del neuroeje.

Las herramientas utilizadas en la valoración del estado neurológico son:

1-Indice de Trauma Pediátrico (ITP) que objetiva las siguientes situaciones: paciente despierto, lúcido. Paciente obnubilado o con pérdida de conocimiento y paciente en coma o descerebrado.

2-AVDI: Alerta, verbal, dolor e inconciencia.

3-El chequeo del estado de conciencia, el tamaño pupilar y su reactividad refleja.

4-El Mini-examen neurológico (MEN): Escala de Glasgow, tamaño pupilar y debilidad, paresias o parálisis de los miembros.
Pupilas: comparar simetría y tamaño (normal de 1 a 4 mm. Con variaciones mayores a 2 mm considerar patología)

5-Escala de Coma de Glasgow (recomendable solo a partir de la etapa de atención inicial hospitalaria cuando el paciente tenga gases arteriales normales y en estabilidad hemodinámica).
Escala o "score" de coma de Glasgow

NIVEL DE CONCIENCIA:

¿Cómo se evalúa? -Recordar AVDI-

A- Nivel de conciencia - ALERTA - El paciente responde a órdenes simples, abre y cierra los ojos, etc. En los más pequeños observar actitud frente a la exploración, llanto, seguimiento visual, etc.
V- Responde a estímulos - VERBALES -
D- Responde a estímulos - DOLOROSOS -
I - INCONCIENCIA -

¿Qué evalúa el estado de conciencia?

El compromiso del estado de conciencia es una muy buena guía para valorar la inadecuada oxigenación y perfusión a nivel cerebral, secundaria a shock hipovolémico.

Un paciente lúcido rara vez tiene un déficit importante de su volemia. La reducción de más de un 50% del volumen circulante origina pérdida de la conciencia.

Las alteraciones resultantes podrán responder también a traumatismos craneoencefálicos o a intoxicación por drogas y/o alcohol (aunque es infrecuente en niños, puede ser necesario solicitar muestras para sangre y orina).

Recordar que el tratamiento actual de las lesiones traumáticas cerradas de cráneo basan sus acciones en el mantenimiento de la presión de perfusión cerebral (PPC) además del control de la presión intracraneana (PIC), principalmente a través del soporte de la presión arterial media (PAM)

* La presión efectiva de perfusión encefálica resulta de la diferencia entre la presión de pulso (presión arterial media) y la presión intracraneana, generando
la siguiente ecuación (PPC = TAM-PIC)

De acuerdo a lo expuesto, en los pacientes politraumatizados con lesión craneoencefálica se deberá mantener la TAM dentro de parámetros normales para evitar la hipoxia cerebral y sus lesiones. Sólo digamos que el TEC severo con hipovolemia tiene una mortalidad mayor al 90%, comparado con cifras menores al 50% cuando se corrige rápidamente el estado hemodinámico.

D.2 Exposición corporal total con control y tratamiento de la hipotermia:

La última fase de la revisión primaria concluye con la exposición completa del paciente. Si es necesario se cortarán cuidadosamente las ropas por sus costuras y se valorará el frente, el dorso y los flancos del niño con control de la hipotermia y la menor movilización posible.

Es necesario observar detalladamente el dorso del paciente, especialmente cuando se trate de heridas penetradas.
El uso de frazadas y la adecuada temperatura ambiente de la sala de reanimación contribuirán a mantener la homeostasis térmica especialmente cuando se estén tratando niños menores de 1 año.

SEGUNDA REVISION:

La revisión secundaria (segundo examen) consiste en una exploración semiológica completa, minuciosa, sistematizada y sucesiva del paciente traumatizado. La misma se realizará con el paciente sin ropas.

Realizada de cabeza a los pies, incluirá la evaluación detallada de orificios y cavidades introduciendo "...dedos y tubos en todos los orificios"... Es el momento de colocar las sondas oro o nasogástrica y vesical siempre que no se hallen contraindicaciones formales.
La colocación de ambas sondas tendrá una finalidad diagnóstica y terapéutica. El avenamiento de sangre por sonda nasogástrica evidenciará sangrado digestivo y la aspiración de aire evitará la hiperinsuflación gástrica tan común en los niños.

La aerogastria resultante de una respiración frecuente y superficial secundaria al dolor, eleva el hemidiafragma izquierdo empeorando la expansión de la base pulmonar homolateral, favorece la producción de vómitos y provoca un intenso dolor a nivel epigástrico.

La sonda vesical por igual motivo evidencia la presencia de sangrados, permiten estudiar en forma retrógrada el tracto urinario inferior, evita el globo vesical y mide el flujo minuto urinario.

La segunda revisión es considerada la tomografía semiológica ya que recorre de a tramos la totalidad del cuerpo del paciente, observando, palpando, percutiendo y auscultando. Se podrá realizar ahora sí, un examen neurológico más detallado.

Se registrarán los signos vitales y se obtendrá una historia clínica muy detallada, donde se documenten los síntomas presentes, antecedentes alérgicos, medicaciones recibidas, enfermedades previas, última ingesta y eventos que precedieron al accidente.

El triage radiológico que completará el examen, incluirá solamente la radiografía de columna cervical de perfil (con la visualización de la primera vértebra cervical a la primera dorsal), la panorámica de pelvis y el frente de tórax con el paciente incorporado o sentado, siempre que no haya fracturas en la pelvis. Ninguna otra placa es necesaria en este momento, luego se podrán solicitar todos los estudios y exámenes complementarios que los especialistas crean necesario.

Tabla n° 4 E V A L U A C I O N S E C U N D A R I A
Segmento corporal ¿Qué evaluar? ¿Qué hacer?

TRATAMIENTOS DEFINITIVOS:

Una vez terminado el examen secundario se recategorizará al paciente calculando con el poder de discriminación del ISS el índice de severidad lesional y su mortalidad con el AIS revisión 90.
La etapa de los tratamientos definitivos contempla el tratamiento de los segmentos corporales comprometidos y lesionados, cuyo manejo estará a cargo de los especialistas llamados en interconsulta. Siempre se deberá priorizar la estabilidad de los pacientes a la atención especializada y esta sólo se llevará a cabo luego de finalizada la evaluación diagnóstica realizada por los encargados de la atención inicial.

COMENTARIO FINAL

El resultado final en términos de muerte e incapacidad de los cuidados suministrados a un niño, está principalmente determinado por la calidad de la atención prehospitalaria recibida en los primeros momentos después de la lesión.

El tratamiento correcto y eficaz del paciente traumatizado es una tarea compleja y demandante que comienza con la llegada del equipo de salud al sitio del evento traumático y no con el ingreso hospitalaria del paciente

El tiempo ideal en escena, deberá ser menor a los 10 minutos tratando de realizar un examen primario que permita determinar situaciones de cargar y llevar. La hora dorada debe ser respetada e inclusive disminuida, especialmente cuando las lesiones incluyen el compromiso craneoencefálico de la víctima.

Un principio general que se aplica a la evaluación meticulosa del trauma, está dirigido a proveer una adecuada cantidad de oxígeno a cada célula de la economía, tratando primero las lesiones que comprometen la vida.

La capacidad para evaluar y tratar rápidamente estas condiciones, hace la diferencia entre un buen médico y un emergentólogo.

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Dr. Jorge Fiorentino

 

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